Лечение больных хроническим остеомиелитом

Проблема лечения хронического остеомиелита до настоящего времени остается актуальной. Лечение этого заболевания представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку 78% больных составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (Шевцов В.И. и соавт., 2002). Именно среди них отмечается высокий выход на инвалидность, достигающий 55,7% и более (Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., 1996; Казарезов М.В. и соавт., 2004). Наиболее частыми причинами инвалидности и временной утраты трудоспособности являются остеомиелит (3,6-40%), несращения, ложные суставы и дефекты костей (1-35,5%), а также их сочетание (Chan K.M. et al., 1984).

Не смотря на успехи современной хирургии, анализ литературы показывает, что до сих пор не выработаны конкретные показания к использованию той или иной технологии ликвидации костных кортикальных дефектов, а разработка методов замещения остаточных костных полостей является предметом дальнейших исследований (Воробьев А.В и соавт., 2006; Зайцев А.Б. и соавт., 2011).

2. Патогенетические особенности хронического остеомиелита

По мнению Г.Д.Никитина и соавт. (1990), различие основных форм хронического остеомиелита заключается, прежде всего, в локализации, видах костных полостей и дефектов. Особая роль принадлежит патологической костной гнойной полости, которая является самостоятельным источником свищей при хроническом остеомиелите в 40-50% случаев. Любая из таких полостей – это хроническая гнойно-некротическая костная рана с ригидными не спадающимися краями, внутренняя стенка которой представлена измененной и воспаленной костью (Иванов С.Ю. и соавт., 2011; Dueland R. et al., 1982; Lasa J.J., 1996). Еще Эсмaрх (цит. по А. Биру (А. Bier)) высказал предположение, что причиной плохого заживления костных полстей является истощение способности грануляций к сокращению (рубцеванию) вследствие неподатливости костных стенок.

Трудности замещения остеомиелитической полости состоят в том, что репаративные процессы при хроническом воспалении резко снижены из-за остеосклероза и нарушения внутрикостного кровообращения. Не имея примыкающих кровоснабжаемых тканей, стенки полости оказываются в положении костной культи, недостаточно прикрытой мягкими тканями. С течением времени из-за недостатка кровоснабжения стенки костной полости подвергаются либо вторичному некрозу (своеобразный полый сферический секвестр), либо атрофии и дегенерации. При этих условиях они не способны к формированию грануляций и, следовательно, к самостоятельному заживлению, а из-за отсутствия в полостях жизнеспособных грануляций не резорбируются и находящиеся в них секвестры (Арьев Т.Я., Никитин Г.Д., 1955). Такая рана-полость не склонна к самозаживлению. В результате резко выраженной дистрофии костной стенки, рубцового перерождения и атрофии мышц, трофических изменений кожи создается крайне неблагоприятная морфологическая ситуация для оперативного лечения хронического остеомиелита (Augsburg J., 1981), следовательно, его исхода. По нашему мнению, именно остеомиелитическая полость – особая самостоятельная форма хронического остеомиелита (Зайцев А.Б., 2009).

Как показали клинические наблюдения, свищей не дают преимущественно те полости, стенки которых соприкасаются с мягкими тканями, снабжаемыми кровью. В таких условиях они не способны к развитию грануляций и, следовательно, к самостоятельному заживлению, а из-за отсутствия в полостях жизнеспособных грануляций не резорбируются и находящиеся в них секвестры.

2.1 Характеристика остаточной остеомиелитической полости

Анализируя литературные источники (Арьев Т.Я., Никитин Г.Д., 1955), данные анамнеза и рентгенограммы собственных больных (n-450), нами предложена хирургическая классификация хронического остеомиелита в форме полости. Первый тип - полость возникла в результате прямой травмы с потерей костной ткани – (рис. 1). Вторым типом являются костные полости, стенки которых составляли приросшие фрагменты (рис. 2). Такие полости чаще располагаются в области костного дефекта, преимущественно на диафизах, а также в стороне от основных фрагментов. К третьему типу относили полости, образованные избыточными мозольными массами (рис. 3). Они встречаются сравнительно редко. Полости, образовавшиеся в результате оперативного вмешательства (серии вмешательств) на костях (рис. 4) считали четвертым типом.

Рис. 1. Костные полости, возникшие в результате прямой травмы с потерей ткани-I тип.		Рис. 2. Полости, стенки которых составляют приросшие фрагменты-II тип.

Рис. 3. Костные полости, образованные избыточными мозольными массами-III тип.

Рис. 4. Костные полости, образовавшиеся в результате оперативного вмешательства на костях-IV тип.

Формирование полостей различного происхождения может идти параллельно. Для каждой из форм характерен свой способ хирургической обработки и метод пластического замещения.

2.2 Обзор методов замещения полостей

Методы ликвидации остеомиелитических полостей многообразны. Наиболее часто применяемые из них – свободная аутоостеопластика, пластика мышечным лоскутом на питающей ножке, брефопластика, пломбирование современными материалами.

Пластика костным аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости выполняется больным с остаточными костно-мягкотканными полостями I-II типа размерами до 10 см³. Остаточную полость I-II типа больших размеров в условиях недостатка материала пломбируют предварительно подготовленным измельченным деминерализованным костным матриксом. Еще в 1955 году Т.Я. Арьев и Г.Д. Никитин относились отрицательно ко всем видам остеопластики для лечения костных полостей при хроническом остеомиелите, принципиально считая такие трансплантаты по сути дела не отличающимися от секвестров. Нельзя не учитывать и то, что при самой радикальной обработке костной полости стенки ее редко становятся способными к ассимиляции таких ригидных трансплантатов, как остеотрансплантаты. Возможно, поэтому считается, что этот пластический материал может применяться лишь в фазе стойкой ремиссии хронического остеомиелита.

Первая работа о мышечной пластике костных полостей при хроническом гематогенном остеомиелите принадлежит профессору Шультену, который в 1896г. В работе, посвященной остеопластике костных полостей большеберцовой кости, сообщил о подготавливаемой им статье о мышечной пластике («Archiv fur Klinisсhе Chirurgie»). Считаем показанной применение мышечным лоскутом на питающей ножке у больных с полостями I-II-III типа в условиях дефицита прилежащих мягких тканей в анатомически неблагоприятных областях – нижняя треть голени, стопа, предплечье.

Бурное развитие микрохирургических технологий расширило возможности по замещению обширных тканевых дефектов, устраняя глубокие полости практически любых размеров и локализации (Миланов Н.О. и соавт., 1989). Однако эти сложные микрохирургические вмешательства применяются преимущественно в специализированных центрах и клиниках, имеющих в своем составе отделения реконструктивной хирургии.

Ряд авторов для пластики обширных полостей II-III-IV типа используют брефотрансплантаты, полученные от 22-24-недельных плодов, консервированные в 0,5% растворе формалина (Малышев Е.С., 2002). Применяются трансплантаты из длинных костей, а также из костей свода черепа. В последнем случае экстрамедуллярное расположение трансплантатов позволяет при наименьшей затрате пластического материала создать биостимулирующий каркас и ускорить репарациию тканей на месте отсутствующей кортикальной пластинки.

Необходимо особо остановиться на использовании биологических пломб. Под «пломбами» в современной литературе подразумевают различные органические и неорганические вещества, вводимые в костную полость при лечении хронического остеомиелита. Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие сосудистых и нервных связей пломбы с организмом.

Признается, что первым предложил метод «пломб» для лечения полостей врач из Бонна Г.Дреезман в 1893г. («Dеutsсhе mеdizinischе Wochenschrift»). Он с успехом применил гипсовую пломбу, приготовленную на 5 % растворе карболовой кислоты для замещения костных полостей в большеберцовой, локтевой кости и в костях плюcны. В разные годы в составе пломб использовали различные вещества. В обзорных работах Уяма (D. Ujаmа), С.А. Новотельнова упоминаются гипс, цемент, медная aмальгама, костная зола, костяные стружки, каучук, различные эмульсии, иодоформ, висмут, салициловая кислота, квасцы, нафталин, стекло, древесный уголь, целлулоид, алюминий, свинцовые белила, мастика стекольщиков и многие другие.

Отечественный рынок изобилует современными материалами на основе гидроксидапатита и коллагена для пересадки в кость: «Колапол», «Оссакол», «Остеоматрикс», «ОСТИМ-100» и многие другие. Искусственный гидроксидапатит, содержащийся в композиционных материалах, по химическому составу идентичен основной минеральной составляющей костной ткани, в результате чего он широко используется при замещении дефектов костной ткани. Гидроксидапатит и материалы на его основе, способны резорбироваться и утилизироваться организмом, стимулировать репаративные процессы в костной ткани.

Коллапан – отечественный коллагеновый препарат, синтезированный на основе искусственного гидроксиапатита (регистрационный номер 97/17-392). Помимо базового компонента он содержит лекарственное вещество (линкомицина гидрохлорид, гентамицина сульфат, метронидазол, клафоран, диоксидин).

Остеосет Т (Wright) – материал на основе сульфата кальция с добавлением антибиотика (4% тобрамицина).

КОЛЛОСТ (Ниармедик плюс) (регистрационный номер 29/01010103/2616-03) – отечественный биопластический материал на основе нативного нереконструированного бычьего коллагена с полностью сохраненной структурой.

Общая тенденция к применению полусинтетических или синтетических биодеградируемых имплантационных материалов заметно усиливается. При этом противоречие между клиническими условиями применения и материаловедческими возможностями имплантатов постепенно ликвидируется. Наиболее интенсивно развивается направление композитных биодеградируемых материалов с наноразмерными частицами компонентов. Одним из таких имплантатов является ЛитАр.

3. Согласование с локальным этическим комитетом

4. Формула метода. Способ хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом, заключающийся в радикальной остеонекросеквестрэктомии с формирование остаточной костной полости, отличающийся тем, что замещение образовавшейся полости осуществляют препаратом ЛитАр.

5. Материально-техническое обеспечение

5.1. Для оперативного лечения используется стандартный хирургический инструментарий, электродрель, набор сверел и фрез, комплекты аппарата внешней фиксации, гипс, силиконизированные ПВХ трубки различного диаметра.

5.2. Применяемый материал: полимер-солевой имплантационный материал ЛитАр (Регистрационное удостоверение Минздрава России №29/13050501/3011 - 02 от 18 02 2002 г и Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 01032004/1297 - 05 от 15 022005 г). Композит состоит из ксеногенного коллагена (или альгината) и гидроксилапатита (гидроксофосфата кальция: (Ca₁₀(OH)₂(PO₄)₆) или фторгидроксилапатита (Ca₁₀(OH)_2-х(F)_х(PO₄)₆). Готовый материал стерилизуется гамма-излучением (20-25 кГр). Полусинтетический высокотехнологичный материал представляет механическую смесь компонентов, имеющих высокую степень структурной интегрированности. Данный материал обладает рядом необходимых свойств: отсутствием иммуногенности и токсичности, быстрой биодеградируемостью в ране, легкой моделируемостью, гемостатичностью, удовлетворительной рентгеноконтрастностью, простотой стерилизации и длительностью хранения без специальных термостатирующих устройств (Литвинов С.Д., 2008).

Рис. 5. Электронная фотография коллаген-апатитового композита ЛитАр, ув. х300. Видны волокна коллагена и кристаллики гидроксилапатита, осажденные на коллагеновых волокнах встречной диффузией ионов Ca2+, OH–, PO43 –.

Структура препарата отличается равномерным распределением солевого компонента между волокнами белка (коллагена) – частицы гидроксилапатита неправильной формы, располагающиеся хаотично, что и обуславливает наноразмерность солевого компонента в материале (рис. 5).Частицы имели размеры от 6 до 13 мкм (средний размер частиц порядка 8 мкм). Неорганическая составляющая имплантата была идентифицирована с помощью рентгено-фазового анализа по каталогу ASTM. Содержание солевого компонента в композите варьировалось в пределах 60-80% (вес).

Необходимо особо отметить проблему сочетания прочных механических характеристик (напоминающих живую кость) с одновременно высокой скоростью биотрансформации материала in vitro и in vivo (Литвинов С.Д., 2008).

5.3. Характеристика больных

У больных с хроническим вялотекущим остеомиелитом преобладали местные анатомические изменения: функционирующие свищевые ходы, длительно незаживающие раны или остеомиелитические язвы на фоне обширной грубой рубцовой деформации мягких тканей голени и области голеностопного сустава, патологическая подвижность в зоне перелома или ложного сустава, а также функциональные нарушения: хромота или полное отсутствие опорности конечности.

Основные клинические показатели крови у пациентов при поступлении характеризуются отсутствием значительных отклонений от нормы. Иногда встречаются лейкоцитоз 8-15хI0⁹/л и увеличение СОЭ до 10-19 мм/ч, что может свидетельствовать об активности воспалительного процесса.

Основные биохимические показатели крови у пациентов при поступлении также существенно не отклоняются от нормы.

6. Этапное лечение больных с хроническим остеомиелитом в форме полости

Остеомиелит – длительно незаживающая костная рана, которая поддерживается секвестрами и полостя­ми в условиях хронического гнойного воспаления и проявляется функционирующими свищевыми ходами и язвами. в большинстве случаев трудно установить, что является главной причиной задержки заживления остеомиелитической язвы или свища – секвестры, грануляции, рубцы, инородные тела или сама полость, поэтому наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде глубокой полости и поверхностного дефекта тканей. Существование свища, поддерживаемого костной полостью, является абсолютным показанием к оперативному лечению.

Отечественными хирургами Б.В. Париным (1946), И.Г. Руфановым (1948), С.С. Гирголавом (1951), Т.Я. Арьевым (1951) была создана стройная система лечения гнойных ран, основу которой составляет оперативное лечение – хирургическая обработка раны, закрытие ее при помощи вторичных швов и ранних восстановительно-реконструктивных операций, активное дренирование, местное лечение ран, целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Такая система носит название активной хирургической тактики.

При выборе наиболее рационального метода операции необходимо исходить из четкого представления о целевом предназначении всей хирургической тактики при полостных формах хронического остеомиелита. Костные полости после секвестрэктомии не замещаются полностью собственной костной тканью, за исключением очень небольших дефектов или полостей у детей (Гринев М.В., 1977; Никитин Г.Д. и соавт., 1990).

Таким образом, ключевым вопросом в проблеме остается не вопрос о выборе техники лечения остеомиелита, суть которого состоит в некрсеквестрэктомии, а вопрос о замещении остаточной полости. При этом вопрос этапности реконструктивно-восстановительного лечения не вызывает сомнения (Зайцев А.Б., 2009).

6.1 Дохирургический этап

Реконструктивно-восстановительное хирургическое лечение производится чаще всего в плановом порядке. Поэтому дооперационное обследование проводится амбулаторно и включает стандартные методы обследования – анализы крови и мочи общие, биохимические, коагулограмму, посев раневого отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию в двух проекциях, тепловизионное обследование. При наличии остеомиелитических язв, отеков считаем показанным выполнение УЗДГ вен сегмента конечности. Сложная конфигурация остеомиелитических полостей иногда требует проведения КТ-исследования.

Предоперационное лечение проводится в соответствии с рекомендациями РАСХИ (2004), непременно включая антибиотикотерапию. Местно заблаговременно изготавливается гипсовая лонгета.

6.2 этап Санации очага остеомиелита

Оперативное лечение больных хроническим фистулезным (свищевым) остеомиелитом начинают с вторичной хирургической обработки очага остеомиелита – удаления металлоконструкций и фиксаторов, патологических грануляций и секвестров, иссечения или выскабливания свищевых ходов, вскрытия гнойных затеков. При наличии свободно лежащих секвестров в мягких тканях операция не ограничивается только секвестрэктомией и иссечением свищевых ходов. Если костный секвестр оказывается связанным с основным массивом здоровой кости (неотделившийся секвестр), то производится пошаговая экономная резекция кости по 0,5-1,0 см вплоть до здоровых тканей. Это позволяет производить тщательную ревизию и обработку свищевых ходов, гнойных затеков в мягких тканях и минимально травмировать кость. В костных полостях и при сегментарной резекции иссекали склерозированную ткань до капиллярного кровотечения, выполняли реканализацию костномозгового канала трубчатой кости. Технические и тактические трудности возникали при сросшихся по периостальному типу или слабо консолидированных переломах большеберцовой кости. Для них характерно обширное рубцовое поражение и наличие периостальной мозоли, пронизанной гнойными ходами и полостями различной формы.

Хирургическая обработка кости, пораженной инфекцией, является наиболее сложным моментом вмешательства на гнойно-некротическом очаге, так как включает сочетание различных оперативных пособий (секвестрэктомию, трепанацию, кортикальную или сегментарную резекцию, остеонекрэктомию стенок костных полостей, реканализацию или удаление гнойного содержимого костномозгового канала). Стенки костной полости обрабатывают фрезами различной формы на минимальных оборотах электродрели. Рану промывают антисептиками, осуществляют гемостаз.

На этом санирующий этап считается завершенным. Далее в зависимости от выраженности воспалительного процесса рану можно ушить наглухо с оставлением дренажной силиконизированной ПВХ-трубки, отложив реконструктивный этап на 2 недели до следующей плановой операции.

При умеренной активности нагноения в кости и мягких тканях реконструктивно-пластический этап осуществляется одновременно с санацией.

6.3 Этап реконструкции

Этапом реконструкции достигается восстановление анатомической целостности сегмента: устранение кортикальных дефектов кости – пластика остаточных костных полостей, восстановление кожных покровов путем многопланового хирургического воздействия на течение раневого процесса.

Противопоказания к пластике могут возникнуть в тех случаях, когда для ее осуществления имеются технические препятствия. Чаще всего таким препятствием служит значительная величина костной полости при соответствующем недостатке мягких тканей. Такое положение возникает при расположении полостей в нижней трети голени, на предплечье и стопе.

В результате радикальной обработки гнойного очага на санирующем этапе формируется костная полость в форме желоба. Стенки вновь образованной полости подвергают дублению 96% раствором этилового спирта на плотном тампоне. Так называемый «чистый» этап операции начинается с обработки стенок костной полости антибиотиками, чувствительными к имеющейся микрофлоре в терапевтической дозе. По показаниям выполняется мобилизация краев раны или налаживание приспособлений для дермотензии. Далее дифференцированно избираетя вариант пломбировки имеющегося костного дефекта (сочетание санирующего и реконструктивного этапов).

Показанием к использованию минеральных пломб – пластике ЛитАром – служило наличие у пациента преимущественно полости I-II типа средних (10-30 см³) размеров с локализацией в эпифизе или метаэпифизе, с хорошим капиллярным кровотечением из стенки, веретенообразную форму полости с навесами и перекрытиями наружной кортикальной пластинкой, максимально сохраненной надкостницы, возможность герметичного укрытия пломбированной раны рубцово-кожными окружающими мягкими тканями. Применение препарата для заполнения полостей III-IV типа также вполне эффективно, но при меньших размерах (до 10-15 см³). В отличии от других препаратов (в частности, коллапана) ЛитАр не содержит антибиотика, поэтому важным техническим моментом считаем насыщение антибактериальным компонентом интраоперационно.

Техника операции

Как показывает наш опыт, имеющаяся таблица расчета объема необходимого препарата, представленного разработчиками, не отвечает в полной мере требованиям практического хирурга. Во-первых, не учитывается фактор напряжения в костной полости, который может потребовать до 10-15% увеличения объема препарата. Во-вторых, формула расчета объема цилиндра не соответствует реальной форме остаточной полости, которая может быть совершенно иной, особенно при кортикальном расположении. Рентгенологическую длину (Н) дефекта при рентгенографии определить не всегда возможно, а современные аппараты с возможностью трехмерной визуализации имеются далеко не везде. В-третьих, для фиксирования импланта в сложной многокамерной полости необходимо тщательно моделировать препарат. В-четвертых, достаточно сложно спрогнозировать возможный размер будущего дефекта, поэтому важным моментом является наличие маневренного запаса препарата в операционной.

После формирования остаточной полости определяеют ее точный размер и форму. При сложной конфигурации можно использовать стерильный 0,9% раствор натрия хлорида, которым заполняют полость, затем определяют точный объем шприцем. При пересчете объема полости на объем вводимого ЛитАра с учетом разбухания последнего необходим дополнительный объем из расчета: полость до 10 см³ – 10%, от 10 до 20 см³ – 15%, свыше 20 см³ – до 20%.

Препарат в необходимом объеме замачиваем в теплом (30-40^оС) физиологическом растворе. Согласно инструкции время замачивания определяется в 30 минут, однако в условиях операции такое время экспозиции не всегда возможно. В то же время не всегда возможно заблаговременно точно рассчитать точный объем предполагаемой полости. Выходом из сложившейся ситуации является избыточный запас ЛитАра.

Учитывая семидесятипроцентную пористость материала, важным моментом считаем добавление тропного к костной инфекции антибиотика (гентамицин, линкомицин) или антисептика (диоксидин) из расчета 2 мл на 20 мл 0,9% хлорида натрия.

Рис. 102. Хронический фистулезный остеомиелит с полостью в в/з большеберцовой кости	Рис. 103. Доступ и хирургическая обработка стенок остеомиелитической полости объемом 30 см3.

Рис. 104. Пластика ЛитАром	Рис. 105. Окончание операции – шов раны и активное дренирование.

После контрольного гемостаза и фиксирования стенок спиртом в полость помещают пластины препарата под углом одна к другой и стенкам костной трубки. При этом фиксация трансплантатов достигается за счет их пластичности и упругости, а также избыточного размера. Учитывая высокую гигроскопичность ЛитАра, обязательным условием для пластики является максимальная сухость костной полости и операционной раны до плотного укрытия мягкими тканями. Через дополнительные проколы кожи и подкожной клетчатки из костной полости наружу выводили перфорированную тонкую двухпросветную дренажную трубку для пассивного либо активного послеоперационного дренирования остаточной полости (рис. 105). Рана должна ушиваться наглухо.

По данным рентгеновского исследования процесс формирования первичного регенерата начинался через 3-4 месяца (рис. 106-107).

Рис. 106. Остаточная послеоперационная остеомиелитическая полость.

Рис. 107. Тот же больной спустя 4 месяца после пластики остаточной костной полости.

Результаты

В послеоперационном периоде практически у всех пациентов отмечалась длительная перестройка минеральных пломб с функционированием свищевых ходов и вялым продолжительным заживлением операционной раны.

При послеоперационном ведении не всегда возможно ориентироваться на данные рентгеновского обследования, поскольку полной перестройки препарата в кость не происходит. Повторные хирургические вмешательства у пациентов, перенесших в анамнезе пластику полости ЛитАром, подтвердили замещение пломбированной полости плотным соединительнотканным рубцом, интимно спаянным со стенкой полости, что является свидетельством несомненного достижения цели пломбировки. При разделении или отслоении таких рубцов отмечено хорошее кровотечение. Результатом комплексного хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом в форме полости является стихание острого гнойного воспаления, заживление послеоперационной раны по типу первичного, вторичного натяжения, а также формирование длительно незаживающих свищевых ходов.

Наличие длительно функционирующих ходов объясняется особенностью течения остеомиелитического процесса в остаточных полостях. Недостаточная продолжительность экспозиции в условиях ограничения времени на операции приводит к обратному эффекту – всасыванию препаратом раневого отделяемого в заполненной и ушитой наглухо костно-мягкотканной ране. Вместе с впитавшимся раневым отделяемым препарат насыщается имеющейся в межклеточной жидкости патогенной флорой. Таким образом, образуется инфицированный тампон. Этим и объясняется длительное вялое заживление операционной раны. Профилактикой инфицирования препарата служат длительное замачивание препарата на операции, введение антибактериальных препаратов.

Заключение

По данным М.В.Гринева (1977) при различных видах пластики остаточных костных полостей характер и сроки заживления раны, стихания воспалительного процесса практически одинаковые. Восстановление объема происходит в зависимости от топографо-анатомической характеристики дефектного участка (соответственно костно- или мягкотканевого компонента) согласно обычным законам репарации тканей и в обычные сроки. Однако, важным отличием пластики ЛитАром являются следующие.

1. Пористость материала ЛитАр позволяет селективно подойти к быстрому насыщению нужными антибактериальными компонентами в ходе операции.

2. Морфологически ЛитАр не является остеоиндуктивным или кондуктивным, так как лишь "привлекает" в зону имплантации стволовые клетки. Это значительно уменьшает время его биотрансформации, в зависимости от локализации и объема дефекта составляющее от 15 до 25 дней, что обеспечивает быструю васкуляризацию композита в ранние послеоперационные сроки.

3. По нашему мнению (Зайцев А.Б., 2009), формирование длительно незаживающих свищей не является недостатком препарата.

Выводы:

1. Замещение остеомиелитических костных полостей у больных хроническим остеомиелитом является патогенетически обоснованным этапом хирургического лечения.

2. Интраоперационная обработка препарата ЛитАр антибиотиками и антисептиками позволяет получить новые полезные свойства, в конечном счете, добиться хороших результатов лечения.

3. Учитывая значительную всасывающую активность препарата, продолжающуюся в течение продолжительного времени после имплантации в кость, категорически запрещается использовать его в сухом виде.

4. Метод пластики ЛитАром не требует сложной технологической подготовки перед операцией, имеет невысокую стоимость, как следствие, доступен любому пациенту по экономическим показателям.

Литература

1. Амирасланов, Ю.А. Современные подходы к лечению хронического остеомиелита /Ю.А.Амирасланов, В.А.Митиш //Врач.-1996.-№4. – С.8-9.

2. Арьев, Т.Я. Мышечная пластика костных полостей /Т.Я.Арьев, Г.Д.Никитин.- М.:Медгиз, 1955. – 175с.

3. Гринев, М.В. Остеомиелит /М.В.Гринев.- Л.:Медицина. Ленингр. отд-ние,1977.-152с.

4. Зайцев, А.Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных остеомиелитом голени: автореф. дис... д-ра мед. наук /Зайцев А.Б.– Н.Новгород, 2009.- 29с.

5. Зайцев, А.Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с остеомиелитическим язвами / Зубеев П.С., Мокеев О.А. // Мат-лы сб. науч. тр. «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствиях». – М., 2011.- С.257.

6. Воробьев, А.В. Замещение дефектов тканей конечностей лоскутами с осевым кровоснабжением /А.В.Воробьев, В.Н.Митрофанов, Н.В.Митрофанов [и др.] //Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России.- Самара, 2006. – Т.2.- С.1041-1042.

7. Иванов, С.Ю. Исследование барьерной функции коллагеновой мембраны «Остеопласт» при заживлении костных дефектов в эксперименте/ Иванов С.Ю., Зайцев А.Б., Ямуркова Н.Ф., Мигура С.А., Губова В.М., Янцен И.Е., Акулов М.М., Мураев А.А. // Современные технологии в медицине. – 2011. - №3. – С.35-38.

8. Литвинов, С.Д. Наноразмерный композитный материал «ЛитАр» - универсальный имплантат/ С.Д. Литвинов.- Самара, 2008.-250 с.

9. Малышев, Е.С. Брефопластика костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита: автореф. дис... д-ра мед. наук /Малышев Е.С.– Н.Новгород, 1997.- 48с.

10. Казарезов, М.В. Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами /М.В. Казарезов, А.М. Королева, И.В. Бауэр, В.А. Головнев //Новосибирск.- НГМА.- 2004.- 250с.

11. Миланов, Н.О. Современные возможности лечения посттравматического остеомиелита с применением микрохирургических аутотрансплантатов /Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, А.С. Зелянин [и др.] //VII Съезд травматологов-ортопедов России: тез.докл.– Новосибирск, 2002. – Т.1. – С.340-341.

12. Никитин, Г.Д. Хронический остеомиелит: Пластическая хирургия /Г.Д.Никитин, А.В.Рак, С.А.Линник, И.А.Агафонов. - Л.:Медицина, 1990.- 200с.

13. Шевцов, В.И. Замещение по Илизарову осложненных гнойной инфекцией дефектов бедра, голени и плеча /В.И.Шевцов, В.К.Камерин, В.А.Шестаков //VII Съезд травматологов-ортопедов России: тез.докл.– Новосибирск,2002.– Т.1.– С.368-369.

14. Augsburg, J. Flora und deren Resistenz bei Osteomyelitis /J.Augsburg //Zbl. Chir.– 1981.– Bd.106,H.7.- S.449-454.

15. Chan, K.M. The management of type III open tibial fractures /K.M. Chan, J.C.Y. Cheng, P.C. Leung //Injury. – 1984.- V.16,№3. – P.157-165.

16. Dueland, R. Silver antibacterial bone cement. Comparison with gentamicin experimental osteomyelitis /R.Dueland, A.Spadano, B.A. Rahn //Clin.Orthop.– 1982.- №169.- Р.264-268.

17. Lasa, J.J. External fixation compatibility in severe wounds treatment /J.J.Lasa //ХХХI International Congress оn Military Medicine.- Beijing, China,1996.- P.182.

Контрольные вопросы

1. Распространенность остеомиелита.

2. Патогенетические особенности различных форм полостного остеомиелита.

3. Принципы диагностики хронического травматического остеомиелита.

4. Принципы оперативного лечения больных остеомиелитом – активная хирургическая тактика.

5. Виды замещения остаточных послеоперационных полостей, примеры современных пластических материалов.

6. Техника применения препарата ЛитАр.