Лечение остеомелита, статья 2

Остеомиелит относится к разделу хирургической инфекции и лечение его, в частности, хронических форм, считают одним из труднейших вопросов частной хирургии (Кипаренко Н.В. 1974, Ковалишин И.В., Мазурик М.Ф., Мельник И.П. 1978, Завялец И.Т. 1980). Задача лечения свищевых форм гематогенного, травматического и огнестрельного остеомиелита до настоящего времени остается сложной и нерешенной (Н.Е. Махсон, З.И. Уразгельдиев 1984, И.В. Шумада с соавт. 1982). Частота рецидивов, тяжелые осложнения, длительность сроков нетрудоспособности, большой процент инвалидности среди больных с данной патологией вынуждают исследователей продолжать поиски более эффективных методов лечения. (В.П. Селиванов с соавт. 1975, М.К. Панченко, с соавт. 1988, Никитин с соавт. 2002).

Существует две основные клинические формы остеомиелита, разные по этиологии и патогенезу – негематогенный и гематогенный (В.И. Стручков с соавт 1984). Эти же формы С.Попкиров назвал – экзогенный (посттравматический) и эндогенный (1977). В острой стадии эти формы имеют значительные патогенетические различия. Существенно отличается диагностика и лечение этих форм.. Однако при хронической стадии посттравматического и гематогенного остеомиелита диагностика и лечение идентичны, так как они имеют общие клинико-морфологические признаки гнойно - деструктивного процесса в кости и мягких тканях с высоким содержанием микробов - наличие секвестров, остаточных полостей, свищей (Ю. А. Амирасланов, И. В. Борисов 2001). Единой классификации остеомиелита нет. Наиболее распространенной и приемлемой классификацией многие авторы (В.К. Гостищев с соавт.1986, И.Д. Канорский с соавт. 1987, С.А. Линник 1988) считают классификацию М.В. Гринева (1977). По этой классификации следует различать гематогенный, огнестрельный, посттравматический (неогнестрельный), послеоперационный и пострадиационный остеомиелиты. (А.А. Кутин и Н.И. Мосиенко 2000) отмечают, что все формы негематогенного остеомиелита, кроме радиационного, являются осложнениями посттравматического остеомиелита и предлагают следующую классификацию.

Остеомиелит: - гематогенный,

- посттравматический,

- контактный.

Гематогенный: - острыи,

- хронический: - первично хронический,

- вторично хронический

- хронически рецидивирующий

Посттравматический: - посттравматический неогнестрельный,

- огнестрельный,

- спицевой.

Все авторы, освещающие вопросы лечения остеомиелита, сходятся в одном – лечение остеомиелита должно быть патогенетическим и комплексныпм (С. Попкиров 1980; В.И. Стручков. В.К. гостищев 1984; И.Д. Канорский 1974, 1983). Принципы лечения:

• ликвидация гнойно-некротического очага,

• коррекция основных показателей гомеостаза и защитных сил организма,

• рациональная антибактериальная терапия,

• восстановительное лечение (при необходимости ортопедическая коррекция) и реабилитация.

Ведущая роль в патогенетической терапии отводится к радикальной некрсеквестрэктомии (Т. Билльрот 1866; Н.И. Пирогов; А.В.Каплан 1948, 1985; Беркутов 1960; В.И. Стучков 1970; М.И.Кузин, Б.М. Костюченок 1979,1981; А.А.Кутин,Н.И. Мосиенко 2000).

Хирургическое лечение остеомиелита условно можно разделить на два этапа. На первом проводится санация гнойно-некротического очага, на втором - восстановительные операции. Оба этапа осуществляются или в ходе одной операции, либо второй этап откладывается до очищения раны.

На первом этапе осуществляется:

- радикальная хирургическая санация гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, включая некротизированные участки кости;

• дополнительные физические методы обработки раны

(использование низкочастотной ультразвуковой кавитации через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов аппаратом УРСК 18, ультрафиолетовые лучи и лазерное излучение) интраоперационно и во время перевязок;

- адекватное и рациональное проточно-аспирационное дренирование раны, костной полости, костномозгового канала перфорированными трубками;

- полноценная иммобилизация фрагментов длинных трубчатых костей, в том числе и аппаратами внешней фиксации.

Проблема замещения дефектов кости, образующихся в результате радикальной секвестрэктомии, является одной из главнейших в предупреждении рецидива хронического остеомиелита.

Помимо общепринятых методов замещения дефектов костной ткани в последние годы стало возможном оптимизировать лечебную процедуру, применяя современные имплантационные биодеградируемые материалы, например, коллаген-апатитовый композит «ЛитАр».

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Формула метода. Метод отличается тем, что ликвидация остеомиелитического процесса и создание условий, препятствующих рецидиву последнего (заполнение полости, достижение сращения, замещение костного дефекта) осуществляется в результате одной операции с применением коллагенапатитового композита «ЛитАр»

Материально-техническое обеспечение. Для выполнения методик используют стандартный хирургический инструментарий, комплекты аппарата Илизарова, коллагенапатитовый композит "ЛитАр". Материал "ЛитАр" по химическим параметрам близок к минеральному составу костной ткани, не обладает антигенной активностью, не отторгается. В случае инфицирования в течение 7-10 дней полностью лизируется раневыми и микробными ферментами и поэтому не может являться субстанцией, длительно поддерживающей гнойный процесс.

Коллаген-апатитовый композит "ЛитАр" представляет собой механическую смесь основных невзаимодействующих компонентов: гидроксоапатита [Ca₅(OH)(PO₄)₃] и коллагена. Содержание солевого компонента в пределах 60 - 80 % по весу. Высокий уровень структурной интегрированности компонентов обеспечивается оригинальной технологией получения (патент РФ № 2053733 от 10.02.96 г.).

В ходе биологических испытаний материала на животных было установлено, что биодеградация композита в полости диафизарной части большеберцовой кости происходит в пределах 15 - 20 дней. В последующем в зоне дефекта образовывалась соединительная ткань, которая со временем оссифицировалась, превращаясь в тип костной ткани, соответствующий анатомии замещенного участка кости (Литвинов С.Д., Ершов Ю.А. 2000). «ЛитАр» неоднократно использовался для заполнения дефектов плечевой, ладьевидной, большеберцовой костей, свода черепа. Преимуществом композита "ЛитАр" является простота в предоперационной подготовке, отсутствие специальных условий хранения.

Показания для применения.

На основании собственных наблюдений и данных литературы мы выделили следующие показания к применению материала «ЛитАр» в комплексном лечении остеомиелита длинных трубчатых костей.

1. Обострение хронического остеомиелита длинных трубчатых костей (свищевая или без свищевая форма) с наличием секвестральной полости.

2. Обострение хронического остеомиелита длинных трубчатых костей (свищевая или без свищевая форма) с наличием тотального поражения определенного сегмента кости.

3. Формирование ложного сустава.

4. Замедленная оссификация костного регенерата при билокальном или монолокальном остеосинтезе по Г.А.Илизарову.

Предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка включала дезинтоксикацию, коррекцию анемии, белковых и электролитных нарушений и занимала от 3х часов до 1,5 суток. Во время проведения трансфузионной терапии проводили комплексное обследование больного. По показаниям выполняли рентгенографию, УЗИ, ЭКГ, лабораторное обследование. Диагностические мероприятия использовались не только с диагностической целью, но и для контроля на этапах лечения и реабилитации.

Мы выделяли на экстренные и плановые диагностические мероприятия. Экстренные были направлены на определение необходимости экстренного оперативного вмешательства и выявление нарушения жизненно важных функций организма. Плановые – обследования можно было отсрочить на определенное время.

1. Клиническое обследование.

ля оценки клинического состояния мы изучали жалобы больных, данные общего и местного статуса. Целенаправленно выясняли причину имеханизм травмы. При осмотре в первую очередь определяли общее состояние пациента, стабильность гемодинамики и жизненно важных функций организма. Внимание уделяли признакам прямого механизма травмы (ссадины, отек, кровоподтеки) или наличию признаков ранее проведенных оперативных вмешательств (послеоперационные рубцы, свищи). При клиническом обследовании проводилось измерение анатомической или функциональной длины больной и здоровой конечности, определялась патологическая подвижность, выявлялись признаки недренируемых гнойных полостей (гиперэмия кожи, отек, болезненность и флюктуация).

2. Лабораторная диагностика

Всем поступающим в экстренном порядке пациентам проводили определение гемоглобина и подсчет форменных элементов крови, исследовали глюкозу крови, группу крови и резус фактор в ближайшее время после госпитализации. Поступающим в плановом порядке клиническое лабораторное обследование проводили на второй день госпитализации. Всем пациентам проводили биохимическое обследование и определялся электролитный состав крови. Бактериологическое обследование проводили при поступлении. В случае экстренных оперативных вмешательств бактериологический материал брался интраоперационно. В процессе лечения проводилось повторное бактериологическое исследование. Больным с клиническими признаками сепсиса проводили повторные бактериологические посевы крови.

3. Рентгенологическая диагностика.

Этот вид обследования до сегодняшнего дня имеет решающее значение для постановки диагноза и контроля за ходом лечения..

Обзорные рентгенограммы в стандартных проекциях (передне-задняя и боковая) с захватом смежных суставов. Позволяет определить структуру (остеопороз, остеосклероз), характер и распространенность механического повреждения и гнойного поражения кости, наличие секвестров или свободных костных фрагментов. При контрольной рентгенографии изучается точность сопоставления костных отломков, динамика процесса консолидации и репарации костных фрагментов.

Фистулография – обзорная рентгенография после введения в свищевой ход иодсодержащих препаратов. Позволяет установить наличие секвестров, инородных тел (дефект заполнения). Способствует выбору оптимальной тактики оперативного лечения.

Томография в сочетании с фистулографией позволяет более точно определить границы и степень поражения кости гнойно-некротическим процессом.

4. Ультразвуковая диагностика

В последнее время этот вид обследования приобрел важное значение. Эта малоинвазивная методика позволяет диагностировать не только патологию мягких тканей – наличие гематом, гнойных полостей и инородных тел, но и контролировать, при достаточной квалификации врача, формирование костного регенерата или костной мозоли.

Кроме обследования мягких тканей и костных регенератов, пожилым пациентам и пациентам, имеющим в качестве сопутствующего заболевания сахарный диабет, проводили цветное ное доплеровское картирование (ЦДК) сосудистого русла пораженной и симметричной конечности. Выявление патологии позволяло провести соответствующую коррекцию лечения.

Психоэмоциональную подготовку перед операцией проводили всем больным, независимо от выраженности клинических проявлений. Особенно велика роль слова – об этом постоянно напоминают отечественные клиницисты. Нередко слово лечит лучше лекарства. С устного общения врача и пациента начинает строиться здание их сотрудничества во имя решенияодной задачи – излечения (А.М. Савин, 1984, Г.П. Котельников,1988). Большинство больных перед операцией испытывают чувство страха. Бояться они могут многого: самой операции, послеоперационной боли, возникновения осложнений после вмешательства. Это чувство усугубляется излишней, а подчас и неверной информацией, получаемой из уст медицинского персонала или других пациентов. Этому же способствует чтение медицинской литературы, в которой больной, по понятным причинам, не может адекватно ориентироваться. Началом подготовки к операции являлось установления хорошего контакта с больным. Во время беседы объясняли необходимость оперативного вмешательства. В доступной форме рассказывали о его сути, длительности самой операции и всего предстоящего лечения. Преднамеренно знакомили больного с возможными трудностями, настраивали на их успешное преодоление. Особенно обращали внимание на необходимость самостоятельных занятий физической культурой. Подчеркивали, что от этого во многом зависит исход лечения. Немаловажное значение имел правильный подбор больных в палате. Неоценимую услугу, как мы убедились, оказывал положительный пример других больных с аналогичной патологией, способных оказать помощь в нужный момент и благотворно влиять на окружающих. Мы использовали и положительное влияние родных, друзей и знакомых пациента в деле оказания психоэмоционального воздействия.

Методика применения "ЛитАр" следующая:

- при ограниченном остеомиелитическом процессе проводили секвестрэктомию по обычной методике с широким вскрытием секвестральной полости, удалением секвестров, гноя, грануляций до макроскопически здоровой компактной костной ткани; полость заполнялась раствором антисептика в смеси с протеолитическим ферментом; проводилась ультразвуковая кавитация трижды по 5 - 7 мин с заменой раствора; затем в полость укладывался композит с суточной дозой антибиотика (чувствительность микрофлоры определялась во время предоперационной подготовки). Секвестральная полость дренировалась сквозным перфорированным трубчатым дренажем, проведенным через отдельно наложенные фрезевые отверстия. Надкостница ушивалась частыми швами. Мышцы и подкожная клетчатка дренировались по показаниям; иммобилизация проводилась гипсовой лонгетой;

- при тотальном поражении или некрозе определенного участка кости проводим резекцию кости в пределах макроскопически здоровых тканей (компактной кости, надкостницы и костного мозга). При необходимости широко раскрываются и дренируются карманы и затеки в мягких тканях. Проводится иммобилизация аппаратом внешней фиксации. При наличии гнойного медуллита дренируется костномозговой канал перфорированным трубчатым дренажем, проведенным через отдельные фрезевые отверстия. Промывание дренажа проводили 2 - 3 раза в день растворами антисептиков. Обычно, при тяжелом течении гнойного процесса рану не ушивали. Во время ежедневных перевязок, проводимых часто под наркозом, осуществляли повторную санацию ран. После очищения ран, появления сочных ярких грануляций в условиях операционной проводился кюретаж раны, удаление грануляций в области концов костных фрагментов. Диастаз между костями плотно заполнялся материалом «ЛитАр» в смеси с антибиотиком. Дренирование осуществляется трубчатым дренажем, рана мягких тканей закрывается вторичными швами.

Экспериментально доказано, что восстановление полноценной кости по описанной выше методике происходит при циркулярных дефектах не более 4 см. В случаях, если в результате радикальной секвестрэктомии образовался дефект более 4 см, его размеры уменьшались либо за счет укорочения конечности с последующим восстановлением монолокально, либо за счет билокального остеосинтеза. Дефект в 4 см заполнялся материалом «ЛитАр» по описанной выше методике. Это сокращает сроки лечения по сравнению с обычным внеочаговым остеосинтезом на время выращивания регенерата длиной 4 см – то есть на 40 дней.

Третий вариант нашего применения коллаген-апатитового материала «ЛитАр» это инъекционное введение суспензии композита в физиологическом растворе в ложный сустав или в костный регенерат с целью ускорения оссификации.

Механически измельченная пластина композита растирается в фарфоровой ступке с периодическим добавлением небольших порций (по 0,5 – 1 мл) 0,9% раствора хлорида натрия до получения однородной желеобразной суспензии. Полученная таким образом смесь набирается в шприц. Шприц фиксируется в оригинальное устройство для введения гелеобразных веществ (патент Российской Федерации на полезную модель № 40187). Устройство представляет из себя приводной механизм, выполненный в виде соединенных посредством втулки бранш с резьбовыми концами и установленного во втулке резьбового толкателя с рукояткой. Причем, на концах бранш с возможностью смещения закреплены фиксирующие пластины с отверстиями под корпус и шток поршня шприца. Упорная планка шприца размещена между пластинами. Шток поршня контактирует с толкателем.

Рис. оригинальное устройство для введения гелеобразных веществ (патент Российской Федерации на полезную модель № 40187)

Проводится пункция ложного сустава иглой диаметром 2,8 мм, причем конец иглы должен попасть в соединительно-тканную прослойку между костями, составляющими ложный сустав или в вяло оссифицирующийся регенерат. Взвесь «ЛитАр»а в изотоническом растворе хлорида натрия вводится медленно с помощью предложенного нами устройства. Его применение позволяет ввести гелеобразную взвесь без особых усилий. Контроль правильности попадания осуществлялся рентгенологически. В ряде случаев - рентгенографию делали до введения материала. Правильность попадания определяли положением иглы. Другой группе больных перед введением в готовую взвесь добавляли водорастворимое контрастное вещество. После введения материала делали рентгенографию. В течение 3х, 4х дней после инъекционного введения отмечалась гипертермия до 38 градусов, которая проходила самостоятельно без какой либо коррекции лечения. Иммобилизация осуществлялась либо гипсом, либо аппаратом чрескостной фиксации по Илизарову. Контроль оссификации ложного сустава или костного регенерата осуществлялся рентгенологически каждые 30 дней.

Послеоперационное ведение больных

Ведение больных с остеомиелитическим поражением длинных трубчатых костей в послеоперационном периоде имеет ряд особенностей, так как у этой категории больных сохраняется опасность обострения гнойного процесса и из-за продолжительности течения заболевания наши пациенты страдали анемией, гипопротеинэмией почти 100% пострадавших имели астенизацию нервной системы. Нередки сопутствующие заболевания, отягощающие течение гнойного процесса (сахарный диабет, лекарственная болезнь и т.д.).

В. И. Шевцов, А.И. Лапынин и А.В. Злобин в плане послеоперационного ведения больных с остеомиелитом длинных трубчатых костей выделяют три основных лечебных мероприятия:

• общая лечебная тактика,

• местное лечение,

• работа с аппаратом.

Мы придерживались такого же подхода к послеоперационному этапу лечения.

Послеоперационный период лечения начинали сразу же после снятия больных с операционного стола.

В палате больных укладывали на кровать со щитом, оснащенной балканской рамой. При наличии аппарата внешней фиксации на бедре в области пораженного бедра создавалось свободное пространство, чтобы кольца аппарата не касались поверхности постели.

После проведенной операции большинство пострадавших предъявляют жалобы на боль в зоне операции. С целью купирования боли, в первые трое суток после операции, больным вводили обезболивающие средства, чаще наркотические анальгетики – 2% омнопон, 1% - 2% промедол или 1% морфина гидрохлорид. У больных с обширными дефектами мягких тканей первые перевязки проводили с использованием общего обезболивания или проводниковой анестезии. В последующем применяли ненаркотические анальгетики – кеторол, 50% анальгин, ксефокам. У ряда больных перед перевязкой назначали наркотические анальгетики. Как правило, на 3 – 4 сутки болевые ощущения в покое исчезали и сохранялись только во время проведения перевязок, что требовало продолжения обезболивающей терапии. Основной массе больных продолжали инфузионно-трансфузионную терапию, включающую трансфузию компонентов крови, аминокислот, солевых растворов и коллоидов, до стабилизации общего состояния и нормализации общеклинических и биохимических показателей. Антибактериальная терапия согласно современным взглядам проводилась целенаправленно (с учетом чувствительности возбудителя), деэскалационно (начало с максимальных разовых и суточных доз с последующим переходом на средние терапевтические или поддерживающие дозы, применение коротких курсов и интраоперационной антибиотикопрофилактики).

При наличии острого гнойного процесса, в случае после­операционного остеомиелита и при сеп­сисе назначаем ан­тибиотики с быстрым бактерицидным эффектом и широким спектром дейст­вия. По показаниям применяем плазмоферез , ультрафиолетовое и лазерное облучения крови. Важным является применение витаминотерапии, анаболических гормонов на фоне положительного белкового баланса.

Одним из важнейших компонентов комплексного медикаментозного лечения считаем применение препаратов кальция в сочетании с кальцитонином лосося (миокальциком). Этот препарат выпускается в виде назального аэрозоля - спрея и стерильного инъекционного раствора в ампулах по 100 МЕ (1,0 мл). В стационаре назначали миокальцик в виде внутримышечных инъекций по 400 МЕ через день в течение 20 дней. Одновременно больные получали не менее 1,0 грамма кальция в сутки. Еженедельно проводили контроль кальция в плазме крови. Если больной продолжал лечение в стационаре то курс миокальцика повторяли после 10 дневного перерыва. Кальций больной получал непрерывно. После выписки больного на амбулаторный этап назначали назальный аэрозоль по 1 дозе (200 МЕ) 1 раз в день одновременно с приемом препаратов кальция. Амбулаторно миокальцик больные получали три курса по 20 дней с 10 дневным перерывом между курсами.

Применение миокальцика приводило к ускорению оссификации регенерата и консолидации переломов в среднем на 8,6 дня.

Переносимость этого препарата хорошая. Из описанных побочных эффектов мы наблюдали умеренную тошноту (2 случая – 5,6%), чувство жара (8 случаев – 22%), местная реакция в виде жжения в месте инъекции (3 случая – 8,3%). Только в одном случае потребовалось временно отменить препарат для устранения тошноты. Через неделю, после купирования побочного явления, прием препарата был возобновлен в аэрозольной форме. Эти побочные эффекты отмечались только при внутримышечном применении препарата. При интраназальном применении эти осложнения не наблюдались.

Важным в комплексной терапии мы считаем борьбу с отеком мягких тканей пораженной конечности и улучшение микроциркуляции, что, в свою очередь, ускоряет репаративные процессы.

1. Создание стабильной фиксации костных фрагментов.

2. Физиотерапия гипербарическая оксигенация и лечебная гимнастика.

3. Медикаментозная терапия.

Оптимальным для создания стабильной фиксации костных фрагментов является внеочаговый остеосинтез по Илизарову. Работа с аппаратом внешней фиксации осуществляется с обязательным выполнением принципов, сформулированных и обоснованных Г.А. Илизаровым, развитых и дополненных его учениками. Профессиональная работа с аппаратом позволяет создать такой запас прочности, который позволяет осуществить раннюю нагрузку на конечность. без возникновения подвижности костных отломков и без их смещения относительно друг друга с сохранением правильной оси сегмента (В.И. Шевцов, А.И. Лапынин, А.В. Злобин 2003 г.).

Выбор физиотерапевтических методов лечения при гнойном процессе ограничен. Наши больные получали местную УФО- или лазеротерапию по 6 – 8 сеансов, магнитотерапию – 10 - 12 сеансов . Если фиксация костных фрагментов осуществлялась без применения металлических конструкций то использовали УВЧ 6 – 8 процедур и аэронизацию с аскорбиновой или никотиновой кислотой 10 – 15 сеансов.

Наличие хронического воспаления в пораженной конечности сопровождается адгезией миграцией и активацией лейкоцитов. Из активированных лейкоцитов высвобождаются токсические вещества, такие как цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и факторы активации тромбоцитов. Эти вещества вызывают серьезные нарушения микроциркуляции и таким образом замедляют репаративные процессы в мягких тканях и кости пораженной конечности. В связи с этим нами в комплекс медикаментозной терапии в послеоперационный период были включены препараты, достоверно подавляющие адгезию и миграцию лейкоцитов (гинкор форт или детралекс) в дозировке 2 таблетки в сутки, трентал или никотиновая кислота 3 таблетки в сутки и низкомолекулярные гепарины (клексан или фраксипарин) за 12 часов до операции и в течение 5 – 7 суток после операции. При необходимости в последующем мы переходили на непрямые антикоагулянты – например на эскузан 20 – 1 т. 2 раза в день. Контроль ПТИ осуществляли 1 раз в неделю.

Местное лечение также один из важнейших компонентов комплекса лечебных послеоперационных мероприятий. Первую перевязку всем пациентам мы проводили на следующий день после операции.

Первый вариант. Секвестрэктомию удалось провести достаточно радикально, костный дефект был замещен композитом «ЛитАр» в смеси с антибиотиком широкого спектра действия, и состояние мягких тканей позволило закрыть рану швами одномоментно. Во время перевязки проводится смена стерильных, пропитанных раствором антисептика, салфеток на ряде послеоперационных швов и в области спиц. Если рана дренировалась трубчатым дренажем, то его промывание осуществляется два раза в день растворами антисептиков с активной аспирацией. Между промываниями отток экссудата происходит пассивно. Следующие перевязки проводим через 3е суток. Дренажи удаляются на 3и – 5е сутки. При первичном заживлении швы снимаются на 10 – 12 сутки после операции.

Второй вариант. Секвестрэктомию удалось провести радикально, но мягкие ткани с выраженным перифокальным воспалением. Во время операции материал «ЛитАр» в костный дефект не устанавливается. Мягкотканная рана не зашивается. Операция заканчивается рыхлой тампонадой салфетками, смоченными в 3% растворе перекиси водорода. Первая перевязка проводится на следующие сутки. Во время перевязки заменяются стерильные, пропитанные раствором антисептика, салфетки в области спиц. Рана, после обычного туалета, заполняется салфетками, пропитанными имазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь и т.д.). Перевязки проводятся ежедневно, аналогично первой. После купирования воспаления в окружающих мягких тканях ( примерно не 5е – 7е сутки). Больному в операционной под общим обезболиванием или проводниковой анестезией проводится санация раны с ультразвуковой кавитацией через растворы антисептиков. После этого костный дефект заполняется коллагенапатитовым композитом «ЛитАр» в смеси с сухим веществом антибитика, определенным посевом микрофлоры. Накладываются первично отсроченные швы. Дренирование, обычно, осуществляем сквозным перфорированным трубчатым дренажем, выведенным через отдельные проколы. Далее местное лечение по первому варианту.

Третий вариант.. Есть сомнения в радикальности проведенной секвестрэктомии. Имеется большой дефект мягких тканей, не позволяющий закрыть рану. Костный циркулярный дефект более 4 см со значительным дефектом мягких тканей. В послеоперационном периоде рана ведется открытым способом. Ежедневные перевязки с заполнением раны салфетками. Пропитанными водорастворимыми мазями до очищения раны и появления здоровых грануляций. По показаниям повторные некрсеквестрэктомии. Сближение костных отломков при монолокальном остеосинтезе и продвижение отсеченного фрагмента при билокальном остеосинтезе начинаем не ранее 5х – 7х суток. После очищения пластика раны, по необходимости, сочетающаяся с очередной секвестрэктомией. Костный циркулярный дефект заполняется материалом «ЛитАр» только после сокращения дефекта до размера менее 4 см. Мягкотканная рана закрывается швами с применением пластики многослойными (кожнофасциальный, кожнофасциальномышеч-ный) лоскутами. Обязательное дренирование сквозным трубчатым дренажем. Дальнейшее послеоперационное ведение Даже при правильно проводимом лечении в условиях стабильного остеосинтеза наблюдается замедленное течение репаративного процесса, тем более при наличии гнойно-септических осложнений. Впервые в стране гипербарическая оксигенация при ряде заболеваний опорно-двигательного аппарата была применена в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Сам. ГМУ (А.Ф. Краснов и соавт. 1970 г.). Данный метод применялся нами в комплексном лечении остеомиелита длинных трубчатых костей у 27 пациентов. Сеансы проводили в барокамере «БЛКСМ-301М» при давлении 1,6 – 2,0 атмосферы. Время изопрессии 30 – 40 минут. На курс проводили 6 - 10 сеансов. Перед первым сеансом пациенту объясняли суть метода, правила поведения в барокамере во время сеанса. Перед сеансом проводили перевязку. Применение жирных мазей исключалось. Аппарат наружной фиксации очищали от следов смазки, укрывали чехлом из хлопчатобумажной ткани. Больным с аппаратами на бедре использовали специальный матрас с нишей под аппарат. В момент проведения сеанса осуществлялся визуальный и речевой контакт с пациентом, проводился контроль гемодинамики. Нами отмечено ,что у всех больных получавших оксигеногипербаротерапию, купирование гнойного процесса произошло в оптимальные сроки. Заживление проходило без присоединения вторичной инфекции.

Лечебная физкультура является важной составной частью комплекса послеоперационных лечебных мероприятий. Перед началом занятий каждому больному индивидуально, в доступной форме врач рассказывал об имеющейся у него патологии, о роли мышц, суставов в двигательной функции. Объясняли и показывали весь комплекс дыхательных общих и специальных упражнений.

Курс лечебной физкультуры мы разделили на послеоперационный и реабилитационный. Первый этап лечебной физкультуры имел целью :

• повышение жизненного тонуса больного,

• профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, и желудочно-кишечного тракта,

• улучшение обменных процессов,

• улучшение кровообращения в области повреждения,

• предупреждение снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности,

• ригидности в суставах.

Второй этап можно разделить на два периода – стационарный и амбулаторный.

Во время стационарного реабилитационного периода (с 5го – 7го дня до 12 недель после операции), когда была достигнута стабильная фиксация костных фрагментов, пациенту предлагалось активизироваться, вставать с постели, ходить с двумя костылями, постепенно увеличивая нагрузку на поврежденную конечность.

На этом этапе преследовались следующие задачи:

• обучение подъема с постели,

• подготовка к ходьбе с помощью костылей,

• укрепление мышц туловища, конечностей,

• увеличение объема движений в суставах,

• тренировка опорной функции конечностей.

На амбулаторном реабилитационном этапе больные совершенствовали навыки ходьбы с двумя костылями, постепенно увеличивая нагрузку на конечность, затем переходили к дозированной ходьбе с одним костылем. Ходьба с тростью осуществлялась незадолго до демонтажа аппарата. Есть собственные наблюдения, когда больные самостоятельно управляли автомобилем с обычным видом управления с аппаратом внешней фиксации на голени.

Выписка больных из стационара проводилась после полного заживления ран, свищей, отсутствия воспалительных явлений в области спиц. Полное восстановление непрерывности кости у части больных при билокальном остеосинтезе достигалась в процессе амбулаторного этапа лечения. Контроль правильного течения амбулаторного этапа осуществлялся лечащим врачом во время контрольных явок не реже 1 раза в 2 недели. Рентгенологический контроль проводили 1 раз в 30 дней или по показаниям чаще. Показанием для демонтажа аппарата считали полное восстановление непрерывности кости (сращение костных фрагментом оссификация регенерата до интенсивности здоровой костной ткани), отсутствие признаков формирования ложного сустава. Части пациентов рекомендовали ношение гипсового лонгета или съемного тутора в сроки от 30 дней до 3х месяцев.

Возможные осложнения и меры их предупреждения.

Применение материала «ЛитАр» осуществлялась в комплеке с внеочаговым остеосинтезом (в большинстве случаев), скелетным вытяжением или иммобилизацией гипсовым лонгетом. Осложнения и меры профилактики методов фиксации описаны во многих руководствах и потому нами не приводятся. Осложнения применения материала «ЛитАр» могут быть связаны непосредственно с коллагенапатитовым композитом и погрешностью техники оперативного вмешательства.

А. Осложнения применения материала «ЛитАр»

- Гипертермия в течение 3х - 5ти суток после операции. Встречается в 78 – 83 % случаев. Дополнительной коррекции лечения не требует. Купируется самостоятельно.

- Местная воспалительная реакция (отек, гиперэмия тканей в области послеоперационного рубца) на фоне системной реакции макроорганизма на воспаление. С целью профилактики рекомендуется введение антибактериальных средств широкого спектра за 1 -1,5 часа до операции или непосредственно на операционном столе в разовой дозировке с продолжением среднего терапевтического курса 5 – 7 дней , применение нестероидных противовоспалительных и антигистаминных средств в течение 5 – 10 дней после операции.

Б. Осложнения связанные с погрешностью техники хирургического вмешательства

- Нагноение и лизис имплантата.

- Обострение остеомиелитического процесса.

Оба эти осложнения связаны с недостаточно радикально проведенной секвестрэктомией. При возникновении обострения остеомиелита необходимо провести вскрытие и дренирование гнойных затеков и карманов, удаление всех нежизнеспособных фрагментов кости, свободно лежащих секвестров, назначить общую дезинтоксикационную антибактериальную терапию. Ортопедическая коррекция, повторное применение материала «ЛитАр» возможно только после полного купирования обострения гнойного процесса.

Ошибки и осложнения, возникающие в процессе лечения по описываемой методике, носят локальный характер, достаточно легко устранимы и не сказываются на конечном результате лечения.

Заключение.

Анализ применения коллагенапатитового композита «ЛитАр» в комплексном лечении остеомиелита длинных трубчатых костей показывает, разработанная методика обеспечивает успешное лечение хронического остеомиелита с одновременной полной или частичной коррекцией ортопедической проблемы. Авторы методических рекомендаций считают, что клинические результаты применения предложенной методики позволяют рекомендовать эти способы для применения в лечебных учреждениях России.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Литвинов С.Д., Ершов Ю.А. Костные протезы на основе гидроксосолей//Неорганические материалы, том 31, № 5, 1995. С. 690 - 693.

2. Литвинов С.Д., Ершов Ю.А. Биоадекватный имплантационный материал на основе коллаген-гидроксосолевого композита// Материаловедение, № 7, 2000. С. 34 - 38 .

3. Краснов А.Ф., Литвинов С.Д., Буланов С.И., Косулин А.Н. “Искусственная кость” в краниопластике// Анналы ортопедии и травматологии. № 1, 1999. С. 40-43.

4. Litvinov SD, Krasnov AF, Ter-Asaturov GN, Bulanov SI, Demidov VYa, Plyasunov SA. Clinical application experience of collagen-apatite-base implants//Actualites en Biomateriaux, vol.V, Romillat, Paris, 2000. P. 343-347.

5. С.Д. Литвинов, С.И. Буланов. Коллаген-апатитовый материал при замещении дефектов костной ткани челюсти // СТОМАТОЛОГИЯ, № 3, 2001. С. 7 - 12.

6. Литвинов С.Д., Капишников А.В., Артемьев Ю.К., Прытков А.Н. Критерии биотрансформации костных ксеноколлагеновых трансплантатов и компьютерный анализ рентгенограмм//Иммунология, № ,2001. С. .

• Вперёд