Хирургическое лечение синуитов

ПРИМЕНЕНИЕ МАТЕРИАЛА «ЛИТАР» В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНУИТОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

  Частота воспалительных заболеваний околоносовых у детей занимает третье место. Она достигает 4,9 - 5,7% на 1000 детского населения.

Почти у половины детей с поражением верхних дыхательных путей имеется в скрытой форме бессимптомно протекающий синуит с маловыраженной симптоматикой.

Наиболее важными факторами заболевания являются возрастные анатомо-физиологические особенности и варианты строения околоносовых пазух в детском возрасте.

Наиболее простой путь лечения синуита – консервативная терапия.

При неэффективности проведённого консервативного лечения рекомендуется выполнить хирургическое вмешательство с последующим восстановлением в трепанационном отверстии передней стенки верхнее-челюстной пазухи кортикального слоя с помощью материала «ЛитАр».

Лечение одонтогенных, кистозно-гнойных, полипозных, посттравматических синуитов, а также инородных тел пазухи рекомендуется выполнять по Колдуэлл-Люку, что позволяет осматривать полость пазухи, удалять патологически изменённые ткани и инородные тела.

Трепанациооное отверстие в передней стенке верхнее-челюстной пазухи	Трепанациооное отверстие в трепанационном отверстии

Киста в верхнее-челюстной пазухе	Трепанационное отверстие через 7 дней после закрытия материалом «ЛитАр»	Трепанационное отверстие через 4 месяца после закрытия материалом «ЛитАр»

В связи с возможностью послеоперационных осложнений в виде прорастания в пазуху грубоволокнистой соединительной ткани, рекомендуется закрывать трепанационное отверстие остеопластическим композитом – имплантатом «ЛитАр».

После санации пазухи образовавшийся дефект кости передней стенки закрывается синтетическим материалом «ЛитАр» с наложением на рану узловых швов, рассасывающимся шовным материалом. В этом случае послеоперационный период обычно протекает без осложнений. Рекомендуетя применение материала «ЛитАр» на фоне антибиотика (7 – 10 дней после операции) или циклоферона (5 дней: два до операции, 3 – после).

Рекомендуется контролировать биотрансформацию материала в послеоперационном периоде: сразу после завершения операции, через 1 месяц и через 3 месяца. Может применяться рентгенография, компьютерная томография, УЗИ, тепловидение.

Биотрансформация композита «ЛитАр» (плотность исходного материала 80 – 120 HU) на 7 сутки может быть в пределах 80 - 100 НU, на 30 день 200 - 250 НU, через 4 месяца 400 - 500 HU. Уменьшение трепанационного отверстия в течение полутора – двух

месяцев может происходить с1,5 до 0,4см. [1,2].

2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ОТИТА

В случае мастоидопластики (заполнения дефекта сосцевидного отростка композитом «ЛитАр») обеспечивается восстановление твердотканой (костной структуры) после санации очага слизе- и гноетечения.

Операция проводится под местной анастезией и состоит из нескольких этапов.

После заушного разреза кожи и отсепаровывания мягких тканей проводится ревизия гнойной послеоперационной полости (образовавшейся в сосцевидном отростке вследствие предыдущего оперативного вмешательства).

Кожа наружного слухового прохода рассекается и отсепаровывается к низу на всём протяжении шпоры. Острой ложкой удаляется коллагеновая основа кости со всех стенок послеоперационной полости в пределах сосцевидного отростка.

Затем двумя видами боров сглаживаются все неровности костных стенок плости и несколько сглаживается шпора.

Далее композит «ЛитАр» вырезается по размеру дефекта сосцевидного отростка и имплантируется (укладывается) на место, заполняя дефект.

При контакте с кровью «ЛитАр» размягчается и хорошо повторяет форму и размеры дефекта. Если только часть материала прикрывается кожей отсепарованного наружного слухового прохода, то далее материал прикрывается стерильной турундой, пропитанной раствором антибиотика. Обычно осложнений в после операционном периоде не бывает.

Некоторое время после операции может наблюдаться незначительное сукровичное отделяемое из наружного слухового прохода, которое прекращается после туширования участков с грануляциями раствором нитрата серебра.

Швы с заушной раны снимаются на 7-ой день после операции, рана заживает первичным натяжением.

Биотрансформация материала может осуществляться рентгенографически, с помощью КТ. Рекомендуется сделать снимок после операции, далее через 3 и 6 месяцев. К этому времени может наблюдаться формирование кости, закрывающей дефектный участок в сосцевидном отростке.

Данный хирургический метод мастоидопласти позволяет значительно уменьшить размер послеоперационной полости.

Может выполняться как при первичных операциях у пациентов с хроническим гнойным отитом, так и у больных, которым ранее была выполнена обще полостная операция на ухе или тимпанопластика [3].

  Рентгенограммы пациента

А) В день операции по поводу хронического эпимезотимпанита (мастоидопластика) дефект замещали материалом «ЛитАр» Б) Через 3 месяца после операции в зоне дефекта сформировалась костная ткань (5-ти летний гнойный процесс был прекращён !)

3. применения материала «ЛитАр» для Восстановления хрящевой перегородки носа

Если давность заболевания определяется с трудом, а проводимое ранее консервативное лечение было малоэффективно, можно применить хирургическое восстановление перегородки носа с помощью материала «ЛитАр» [4].

Риноскопически определяется искривление перегородки носа.

В условиях интубационного наркоза проводится гидравлическая отслойка слизистой оболочки перегородки носа 0,5% раствором новокаина по 5 мл с каждой стороны. Далее проводится вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа и надхрящницы слева до хряща отступя примерно 0,5 см от переднего края. На стороне разреза распатором отслаивается слизистая оболочка с надхрящницей до заднего края гребня. Через тот же разрез рассекается хрящ, распатором отслаивается слизистая оболочка с надхрящницей с противоположной стороны перегородки. Деформированная часть хрящевого остова перегородки резецируется. В область удаленного гребня перегородки установливается (имплантируется) полимер-солевой материал «ЛитАр» размером 1,0Х1,0 см, толщиной 0,1 см, предварительно обработанный порошком цефазолина или другого антибиотика. Пропитывание материала кровью с целью улучшения фиксации нецелесообразно, так как в данном случае он фиксируется слизистой, то есть «ЛитАр» применяется в сухом виде. Материал на месте удаленного хряща быстро пропитывается кровью, обеспечивая гемостаз. Листки слизистой оболочки и надхрящницы, уладываются на прежнее место. В области разреза накладывается 2 шва кетгутом. Для сближения, отслоенных листков слизистой оболочки и надхрящницы проводится тампонада полости носа с обеих сторон. Послеоперационное ведение больной проводится по обычной схеме. Тампоны удаляются на вторые сутки. В послеоперационном периоде возможноь повышение температуры тела в течение первых 3 суток после операции до 38,0 – 39,0 ⁰С, головная боль. Клиническая картина не отличается от таковой у больных без имплантации материалом «ЛитАр». Через 7 суток пациент может быть выписан домой.

Биотрансформация материала «ЛитАр» в области замещения дефекта контролиролируется с помощью КТ.

Пример проведения контроля.

Для сравнения полученных результатов измеряется оптическую плотность хряща до операции: может быть обнаружена его неоднородность, изменение плотности, например, в интервале от 60 до 130 НU. Полученные данные позволяют предположить, что и в области замещения также возможно будет наблюдаться градиент плотности в указанном интервале.

Для подтверждения этого предположения проводится компьютерно-томографический контроль пациента через 2 недели после операции (рис 2а,б): наблюдается отечность в области оперативного вмешательства. Плотность в области замещения хряща перегородки носа в среднем составляет 77 НU (берётся длина фронта гистограммы (определённой плотности участка перегородки носа) в процентном отношении ко всей длине и умножается на величину плотности этого участка, потом полученные доли вкладов участков плотностей складываются: получаем усреднённую результирующую).

Гистограмма плотности (рис. 2б) области дефекта показывает изменения от 70 до 127 НU, с одним диффузным максимумом. Наличие неоднородности может быть связано с неравномерной биотрансформацией материала в области дефекта, а также с неоднородностью нативного (дооперационного) хряща. Известно [5], что «ЛитАр» биодеградирует в течение 2-3-х недель в случае замещения костных дефектов.

Учитывая, что замещение «ЛитАр» мягкотканой структурой (неоформленной соединительной тканью) морфологически (в опытах на животных) выявлено уже на 2 сутки, а также то, что этот имплантат может участвовать в ангиогенезе [6] , можно предположить, что основная масса материала через 2 недели превращается в хрящевую ткань. Это подтверждает гистограмма (рис. 3 б), зоны операции (2) и интактного хряща (1), которые имеют примерно одинаковые значения (≈85НU).

Через 4,5 месяца после операции, в области послеоперационного дефекта оптическая плотность в среднем составляет 94 НU, что находится в интервале плотности гиалинового хряща перегородки носа.

КТ пациента через 2 недели после септум-операции с материалом «ЛитАр»

В области замещения наблюдается восстановление перегородка носа	Гистограмма плотности профиля сечения хряща в области замещения материалом «ЛитАр» (+70 – +127 НU)

 КТ перегородки носа пациента через 4,5 месяца после заполнения дефекта «ЛитАр»:   

Интактный хрящ , участок восстановленного хряща	Гистограмма интактного хряща и восстановленной перегородки носа (≈ 85 НU)

Несмотря на то, что отсутствуют гистологические данные новообразованной ткани (хрящевой пластины) в области дефекта, по данным КТ можно констатировать образование полноценного гиалинового хряща перегородки носа.

Данное предположение подтверждается и тем, что «ЛитАр» обеспечивает образование только того типа ткани, которая соответствуют нормальной анатомической топографии в дефектном участке, то есть органотипическую регенерацию [7 ].

Библиография:

1. Тарасов Ю.В., Литвинов С.Д., Серёгин А.С. Применение материала "ЛитАр" в детской оториноларигнологии. Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы). Нижний Новгород 7 - 9 июня 2006г. Санкт-Петербург. 2006. С. 490.

2. Тарасов Ю.В., Кривощеков Е.П., Литвинов С.Д., Серёгин А. С., Бережнов В. В. Способ лечения синуита. Патент РФ № 2269945 опубл. 20.02. 2006 г.

3. Щербаков В.А., Кочергин С.Д., Литвинов С.Д. Применение "искусственной кости" при мастоидопластике у больного хроническим гнойным средним отитом. Материалы ХХХVI науч-практ. межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1, Ульяновск, 2001. С. 303 - 305. 

4. Литвинов С.Д., Серёгин А.С., Пуштова Т.Б., Оленникова М.М. Перспективы применения материала "ЛитАр" для восстановления хрящевой перегородки носа у детей // Российская оториноларингология, № 3(22). 2006. С. 66 - 70.

5. Краснов А.Ф., Глухов В.Ф., Литвинов С.Д., Капишников А.В. Применение материала «ЛитАр» для восстановления постостеомиелитических дефектов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова , № 4, 2004 . С. 76 - 79.

6. Марков И.И., Литвинов С.Д., Марков А.И. Имплантационный материал "ЛитАр" индуцирует ангиогенез // Морфологические ведомости, № 1 - 2, 2003. С. 74 - 76.

7. Litvinov S.D., Krasnov A.F., Ter-Asaturov G.N., Bulanov S.I., Demidov V.Ya., Plyasunov S.A. Clinical application experience of collagen-apatite-base implants//Actualites en Biomateriaux, vol.V, Romillat, Paris, 2000. P. 343-347.